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MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Diagnóstico
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Evaluación del paciente
Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clínica que incluya la clasificación y determinación del tratamiento adecuados. La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vómitos no ayudan a determinar el estado de hidratación del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratación. La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolución limitada y se resuelve habitualmente para el momento en que el paciente solicita atención médica.
EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION
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Evaluación del estado de hidratación Independientemente del germen causal, la orientación terapéutica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluación del estado de hidratación del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el Cuadro No.2. Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera columna a la izquierda, enumera los signos físicos de deshidratación que siempre deberán buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cómo aparecen estos signos según el estado de hidratación del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratación hasta el estado grave
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Plan B:
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Tratar al niño con algún grado de deshidratación con SRO. El Plan B es el tratamiento para un niño cuando tiene diarrea con algún grado de deshidratación. El Plan B incluye un período inicial del tratamiento bajo control en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre da lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO. La madre le da cucharadas a sorbos. Es conveniente tener una “sala” u otro espacio para terapia de Rehidratación Oral en su servicio de salud. Vea al final si necesita organizar un área para TRO.
Un niño con una clasificación grave y algún grado de deshidratación necesita ser referido urgentemente al hospital. No trate de rehidratar al niño antes de que se vaya. Dé rápidamente a la madre un poco de solución de SRO.
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Muéstrele cómo darle sorbos frecuentes al niño en el trayecto al hospital. De lo contrario, si un niño que tiene algún grado de deshidratación, necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros tratamientos.
Después de 4 horas, vuelva a evaluar y a clasificar el estado de hidratación del niño usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratación, administre al niño el plan A. Si persiste la deshidratación leve, repita el plan B por 2 horas más; si al cabo de las cuales, persiste igual, pasar al plan C. Si ahora el niño tiene DESHIDRATACION GRAVE, debe administrarle el plan C.
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Determine la cantidad de SRO que dará al niño durante las primeras cuatro horas La forma de calcular la cantidad de SRO a administrar al niño con algún grado de deshidratación es 75 ml x kg de peso, por ejemplo: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas. La administración de la solución de SRO no deberá interferir con la alimentación normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego seguir dándole la solución de SRO.
PLAN C
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Tratamiento Intravenoso (IV) Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato de Ringer o solución salina normal, administre la solución por vía intravenosa al niño gravemente deshidratado. En algunas regiones del país se dispone de solución Pizarro o solución 90,que tiene los mismos componentes de las SRO pero preparado para aplicación endovenosa, es muy útil para hidratar a estos niños.
Cuando administra tratamiento IV para deshidratación grave, le da al niño muchos líquidos rápidamente. Los líquidos reemplazan la gran pérdida de líquidos y electrolitos del cuerpo.
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Empiece el tratamiento IV rápidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el niño es capaz de beber, déle SRO por vía oral hasta que esté funcionando el goteo. Luego déle la primera porción de líquido IV (50 ml/kg) muy rápidamente (en 60 minutos) esto establecerá el volumen de sangre y evitará la muerte por choque. Luego de 50 ml/kg más despacio, en 2 horas (25 ml/kg por hora) hasta terminar la rehidratación.
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Durante el tratamiento IV, evalúe el niño cada 1/2 hora. Determine si el niño está recibiendo la cantidad adecuada de líquido IV. Recuerde que esta forma de hidratación es útil solo para niños con deshidratación por diarrea, no es útil para otras formas de deshidratación.
Soluciones preferidas:
la solución de lactato de Ringer es la mejor solución que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona una concentración adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis. Esta solución se puede usar en un paciente de todas las edades para la deshidratación debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administración de la solución de SRO pronto y la reanudación oportuna de la alimentación permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa.
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Soluciones aceptables: las soluciones aceptables siguientes quizá no proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto administre la solución de SRO por vía oral tan pronto como el paciente pueda beber:
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La solución salina normal, también llamada salina isotónica o fisiológica, suele ser fácil de conseguir. No contiene una base para corregir la acidosis y no reemplaza las pérdidas de potasio. Puede agregársele bicarbonato de sodio (20-30 mmol/l) y cloruro de potasio (5-15 mmol/l), pero es necesario tener cuidado para calcular las cantidades y el control puede ser difícil
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La solución salina normal diluida a la mitad con glucosa al 5%, contiene menos cloruro de sodio del que se necesita para corregir efectivamente la deshidratación. Al igual que la solución salina normal, ésta no corregirá la acidosis ni reemplazará el potasio perdido.
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La solución 90 o Pizarro tiene una composición similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80 mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de a) b) -102- c) 311 mOsm/Lt; en ella se prefiere el acetato al bicarbonato, porque es más fácil de manejar durante la fabricación de la solución y se convierte en el organismo en bicarbonato en menos de 3 minutos. Esta solución polielectrolítica ha sido usada en pacientes con deshidratación hipernatrémica, en niños con hipocalemia e hipercalemia, en niños eutróficos, en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones atribuibles a su composición
Solución inadecuada:
las soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y azúcar únicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la pérdida de electrolitos ni la acidosis.